AIU医療保険
適用範囲
総合保険代理店業務
物理的範囲
営業部,営業支援部,管理部
医療保険専用見積り依頼フォーム
必要事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
*
マークは必須事項です。
保険加入者についてお伺いします。
生年月日
*
1949(昭和24年)
1950(昭和25年)
1951(昭和26年)
1952(昭和27年)
1953(昭和28年)
1954(昭和29年)
1955(昭和30年)
1956(昭和31年)
1957(昭和32年)
1958(昭和33年)
1959(昭和34年)
1960(昭和35年)
1961(昭和36年)
1962(昭和37年)
選択してください△▽
1963(昭和38年)
1964(昭和39年)
1965(昭和40年)
1966(昭和41年)
1967(昭和42年)
1968(昭和43年)
1969(昭和44年)
1970(昭和45年)
1971(昭和46年)
1972(昭和47年)
1973(昭和48年)
1974(昭和49年)
1975(昭和50年)
1976(昭和51年)
1977(昭和52年)
1978(昭和53年)
1979(昭和54年)
1980(昭和55年)
1981(昭和56年)
1982(昭和57年)
1983(昭和58年)
1984(昭和59年)
1985(昭和60年)
1986(昭和61年)
1987(昭和62年)
1988(昭和63年)
1989(平成元年)
1990(平成2年)
1991(平成3年)
1992(平成4年)
1993(平成5年)
1994(平成6年)
1995(平成7年)
1996(平成8年)
1997(平成9年)
1998(平成10年)
1999(平成11年)
2000(平成12年)
2001(平成13年)
2002(平成14年)
2003(平成15年)
2004(平成16年)
2005(平成17年)
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
*
男性
女性
保険の種類
*
AIU
「スーパー上乗せ健保」
AIU
「スーパー上乗せ健保ガン保険」
お名前
*
郵便番号
*
ご住所
*
県
お電話番号
*
E-mail(連絡先)
*
※メールの返信先となりますので、正確にご記入下さい。
ご希望
*
入院日額
10000円
5000円
お問合せ内容
<< ご注意 >>
お見積りのご依頼をされた場合、
弊社または弊社提携代理店よりE-mail・郵送またはお電話、訪問にてご案内させて頂きます。
その際、正確な見積り金額提示のため、さらに詳しい内容をお伺いさせて頂く場合がございます。
ご依頼の内容によっては、一部お取り扱いできない場合がございますので予めご了承ください。
個人情報の利用目的について
当社は、以下の利用目的の範囲内でのみ、皆様から収集致しました個人情報を利用致します。
・ お問合せ・お見積り・保険の見直し・コンサルティング依頼などの事案に対する回答のため
・ お見積り・資料送付が必要な場合の郵送のため
・ 当社が委託を受けている保険会社の各種商品やサービスの案内・提供・維持のため
個人情報の第三者提供及び委託について
頂いた個人情報は弊社または保険会社・保険会社直販社員・委託先代理店へ委託する場合や共同利用する場合がありますのでご了承ください。お見積りや資料請求、保険の見直し・コンサルティングにつきましては、弊社または保険会社・直販社員・委託先代理店より・Eメール・郵送・またはお電話・訪問にてご案内させて頂きます。その際、正確な見積金額提示のため、更に詳しい内容をお伺いさせて頂く場合がございます。
個人情報の通知・開示・訂正・追加・削除・利用停止・提供停止について
当社は、本人が自己の個人情報について、通知・開示・訂正・追加・削除・利用停止・提供停止のご希望がございましたら下記「お問合せ窓口」にご連絡下さい。
個人情報提供の任意性及び知っておいて戴きたいこと。
個人情報の提供は任意でございますが、お問合せに必要な個人情報をご提供いただけなかった場合は、上記利用目的を達成できない場合がありますのでご了承頂きます様お願い申し上げます。
当社の個人情報保護方針につきましては<
品質及び情報セキュリティポリシー
>をご覧下さい。
お問合せ窓口
株式会社グッド・サポート
個人情報保護管理者
電話:092-263-6771
-
メール送信プログラム: DIC-Studio
-
▲このページのトップへ
AIG損害保険株式会社
個人情報漏洩保険
生命保険保障見直し相談
会社案内
お客様本位の業務運営に関する方針
勧誘方針
販売方針(本店)/(佐賀事務所)
品質及び情報セキュリティポリシー
反社会勢力に対する方針
お問合せ
HOME
生・損保総合保険代理店 株式会社グッド・サポート
福岡市博多区御供所町2-63-3F TEL:092-263-6771 フリーコール:0120-368-310
損害保険契約の締結の代理権を有しています。
Copyright © Good Support. All rights reserved.